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Ablazione                                                                                                                          

L’Obiettivo dell’ablazione è quello d’individuare ed isolare la zona a conduzione lenta che è situata nell’area vicino all’anello tricuspidalico quasi sull’ostio del seno coronarico nella regione parasettale inferiore o all’interno del segmento prossimale del seno coronarico. Queste zone contengono la muscolatura che collega contemporaneamente atrio destro e atrio sinistro (Pallino Rosso Fig 4.6.4).


Fig 4.6.4


Criteri Elettrofisiologici:

Slow-Fast:
1)
Intervallo AH lungo ( >180 ms);
2)
L'intervallo post-stimolazione ventricolare deve essere >115ms;
3)
L'intervallo VA durante stimolazione ventricolare - l'intervallo VA durante la tachicardia deve essere > 85 ms;

Slow-Slow:
1)
L'innesco dipende dall'intervallo HA durante la conduzione retrograda della via lenta.
2)
Durante stimolazione ventricolare, l'intervallo HA è più lungo di quello osservato durante la tachicardia.

Fast-Slow:

1) Intervallo AH corto ( <180 ms);
2) Onde P invertite sulle derivazioni inferiori durante la tachicardia;
3) L'innesco dipende dall'intervallo HA durante la conduzione retrograda della via lenta;
4)
L'interallo AH durante stimolazione atriale è più lungo rispetto all'intervallo AH durante La Tachicardia;

Variabili Elettrofisiologiche delle Varie Forme di TPSV:

Variabile

Slow-Fast

Slow-Slow

Fast-Slow

TCLmsec

361 ± 59 (235-660)

411 ± 62 (320-565)

342 ± 61 (250-440)

AH msec

312 ± 61 (190-545)

282 ± 71 (185-470)

90 ± 39 (35-160)

HA msec

45 ± 11 (25-145)

141± 32 (90-210)

245 ± 62 (125-405)

L’ablazione di una TPSV ( Tachicardia Sopraventricolare) richiede l’utilizzo di 3 elettrocateteri:

-  Un elettrocatetere decapolare posizionato in seno coronarico per il mappaggio dell’atrio sx e del ventricolo sx.
-  Un elettrocatetere quadripolare posizionato sull’His
-  Un elettrocatetere ablatore con punta da 4 mm.


Posizionamento degli Elettrocateteri:


 
Fig.4.6.5                          

La Figura 4.6.5 mostra il corretto posizionamento degli elettrocateteri per l'ablazione di una tachicardia nodale. Dalla scopia si osserva come l’ablatore (Map) è posizionato fra l’ostio del seno coronarico e la valvola tricuspide in RAO mentre in LAO è posizionato posteriormente al catetere sull’His sulla zona dell’ostio del seno coronarico.

Mappaggio di un Tachicardia Nodale Slow-Fast:

Nel 80% dei casi, la TPSV è di tipo Slow-Fast. All’ECG di superficie si nota in V1 un’onda P retrograda dopo il complesso QRS che fa sembrare il tracciato come un BBD. In questo tipo di Tachicardia, la lunghezza del ciclo è di 361 ± 59 msec (Come mostrato in Fig.1) . L’intervallo VA misurato fra l’inizio del QRS e l’impulso atriale intracardiaco deve essere minore di 60 msec in genere.

Una volta posizionati gli elettrocateteri nel cuore si procede all’innesco della tachicardia tramite studio elettrofisiologico. L’obiettivo è quello di trovare l’extrastimolo atriale che innesca la tachicardia.


  
Fig. B                                                                                                                          Fig. C

Dalla Fig.B si nota come stimolando dal canale His1/2 con un drive S1 di 8 impulsi più singolo extrastimolo, si produce un sensibile aumento dell'intervallo AH (da 100 ms  cerchio giallo a 268 ms cerchio rosso) . Questo salto è definito tecnicamente "Jump", ovvero per un decremento dell'extrastimolo S2 (spesso per innescare la tachicardia si utilizzano più extrastimoli) di 10 ms si produce un aumento dell'intervallo AH di almeno 50 ms. Ciò corrisponde alla conduzione anterograda della via lenta. In questo caso il Jump non innesca la Tachicardia. Successivamente attraverso un Drive S1 di 450 msec con 2 extrastimoli S2 = 260 msec e S3 = 260 msec s’innesca la tachicardia (vedi fig.C).


        
          Video A  


Durante la Tachicardia da Rientro di tipo SLOW/FAST, la depolarizzazione atriale avviene simultaneamente con il complesso QRS descrivendo una conduzione retrograda sulla via veloce ed una conduzione anterograda sulla via Lenta (VIDEO A).


Ablazione di un Tachicardia Nodale Slow-Fast:


 Fig. D                                                                                       Fig. E                      
Una volta indotta la tachicardia, s'inserisce il catetere ablatore (MAP canale bianco) nella camera atriale destra e si procede al suo corretto posizionamento: inizialmente il  MAP è posizionato sul sito dove si registra il massimo segnale del fascio di His (come indicato dalla freccia in figura D ) e questa posizione è documentata in proiezione LAO. Da questa posizione , il catetere ablatore è deflesso infero-posteriormente e lentamente piegato affinchè la punta del catetere sia posizionato lungo l'anello tricuspidalico vicino all'ingresso del seno coronarico. Quest'area è tracciata con cura. Nel nostro esempio è identificato un possibile potenziale di via lenta : ovvero un chiaro  potenziale discreto che segue un potenziale atriale (come indicato dalla freccia in figura E ). Inoltre il rapporto fra l'ampiezza dell'impulso Atriale e Ventricolare sul Catetere Ablatore deve essere 1:3.


Successo Dell' Ablazione:



        
Fig. F                                                                                                                                     Video C

Figura F: L'erogazione di radiofrequenza tramite elettrocatetere ablatore si esegue in ritmo sinusale. Tali erogazioni devono produrre battiti giunzionali retro-condotti (in caso di battiti giunzionali non retro-condotti, interrompere subito l'erogazione di radiofrequenza). Il successo dell'ablazione si verifica quando in seguito a ripetute erogazioni di radiofrequenza con battiti giunzionali retrocondotti, l'aritmia non s'induce più tramite stimolazione programmata . Di solito si consiglia erogazioni tra i 20 – 30 Watt per almeno 60 secondi raggiungendo temperature di 50°C utilizzando un elettrocatetere ablatore con la punta da 4 mm.



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