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Ablazione

L'Ablazione transcatere della fibrillazione atriale  si pone l’obiettivo di eliminare i trigger e/o modificare il substrato aritmogeno che determinano l’innesco e il mantenimento della tachicardia. Le indicazioni a tale procedura sono rivolte a  pazienti refrattari e/o intolleranti alla terapia farmacologica, con episodi ricorrenti di f.a.  con elevato rischio trombo embolico, e in pazienti che presentano un rischio di aritmie ventricolari e di morte improvvisa non trascurabile come nei portatori della sindrome di WPW.
Numerosi Studi clinici hanno dimostrato il beneficio di questa terapia nel breve e nel medio termine , evidenziando percentuali di successo che variano dal 60 al 90%.  Non ci sono altrettanti studi che dimostrano il beneficio , inteso come mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine (3-5 anni).
Le recidive di f.a. post ablazione non sono infrequenti, è stato segnalato che circa il 40 % dei pazienti è soggetto a recidiva di f.a, di questi, la stessa percentuale di pazienti riceve una nuova ablazione dopo i tre mesi successivi  alla prima procedura. Tuttavia, evidenze scientifiche dimostrano che una nuova procedura riduce sensibilmente il rischio di recidive.  
L’approccio  all'Ablazione Transcatere della Fibrillazione Atriale, intesa come strategia terapeutica, non è standardizzata universalmente. Ci sono diverse scuole di pensiero che prediligono un approccio di tipo anatomico, altre di tipo elettrofisiologico, ma fondamentalmente  tutte convergono su un unico obiettivo che comprende:

- l’isolamento delle vene polmonari mediante lesioni circonferenziali intorno alle 4 vene polmonari, in modo da creare un vero e proprio isolamento elettrico tra le vene polmonari e atrio sinistro;
-
Abolizione di focus ectopici a partenza dalle vene polmonari o dall’atrio sinistro;
- Modifica del substrato
mediante ablazione di potenziali frammentati;
- Modifica e/o abolizione dei plessi gangliari autonomi;
 
Ultimamente sta prendendo sempre più consensi la teoria dei rotori.  Questa teoria sostiene che l’aritmia si sostiene attraverso molteplici microcircuiti di rientro ( rotori) che si auto sostengono elettricamente, e che questo meccanismo viene  generato da un rotore principale. L’identificazione e l’abolizione dei potenziali che identificano il rotore principale interrompe l’aritmia.
Tecnicamente l’ablazione della FA può essere eseguita fondamentalmente mediante due approcci, quello che prevede solo l’uso radioscopico, (isolamento segmentale) che viene praticato mediante il posizionamento di elettrocateteri circolari posizionati subito all’ostio delle vene polmonari, da cui si rilevamento potenziali di vena polmonare , e dal posizionamento di un “elettrocatetere  ablatore” da cui si eroga radiofrequenza per l'abolizione dei potenziali che rappresentano il trigger per l’innesco dell’aritmia. L’altro approccio è quello di tipo  elettro anatomico ( più praticato) dove la procedura viene guidata da un sistema di mappaggio  elettroanatomico tridimensionale, che è in grado di ricostruire fedelmente la cavità atriale sinistra, le vene polmonari, e le mappe elettriche di attivazione, con  la possibilità di muovere e di posizionare gli elettrocateteri in punti stabiliti,   senza l’uso della scopia.

Criteri Diagnostici:

 
1)  Costante irregolarità degli intervalli R-R, con frequenza ventricolare media < 180/min.

2)
Attività elettrica atriale desincronizzata con morfologia delle onde f del tutto irregolare e frequenza superiore a 400/min. Le onde f sono meglio visibili in D2, D3, aVF, V1.

3) Le onde f possono essere:  
         - a basso voltaggio e quindi scarsamente visibili  
           (<0,5 mm)
        - a voltaggio relativamente più elevato (>0,5 mm).
4) In presenza di onde f ed intervalli R-R regolari: blocco    
     AV totale con ritmo di scappamento:
         - giunzionale (QRS stretto) con modesta bradicardia
         - idioventricolare (QRS largo) con spiccata  
          
bradicardia.

Dal punto di vista pratico, per poter eseguire l’ablazione di una Fibrillazione  Atriale,  si utilizzano 5 elettrocateteri + 1 set per puntura transettale:

-  Un ago lungo preformato e introduttore lungo per eseguire la puntura transettale
Un elettrocatetere multipolare  per il mappaggio delle vene polmonari.

-  Un elettrocatetere decapolare posizionato in seno coronarico per il mappaggio dell’atrio sx e del ventricolo sx.
-  Un elettrocatetere quadripolare posizionato sull’His
-  Un elettrocatetere ablatore con punta da 4 mm raffreddato .

 

Procedura Transettale:

Il primo passo per effettuare una procedura di ablazione di fibrillazione atriale è la puntura transettale per il raggiungimento della camera atriale sinistra,che può essere  eseguita sotto guida fluoroscopia o guidata dall’ecografia  intracardiaca.
Inizialmente, attraverso la vena femorale si posizionano due elettrocateteri diagnostici nel cuore, destro: uno posizionato nel seno coronarico, uno posizionato nella regione   Hisiana.
L’importanza della posizione di questi due elettrocateteri risiede nel fatto che  oltre alla registrazione dei segnali elettrofisiologici, fungono da  reperi anatomici durante  la puntura del forame ovale.
Successivamente, si posiziona un introduttore lungo, facendolo scorrere su una guida da scambio coronarica, nella vena cava superiore. Attraverso l’introduttore si introduce un ago lungo, cavo, anch’esso preformato, facendo attenzione a non farlo fuoriuscire dalla cavità distale dell’introduttore posizionato stabilmente in vena cava superiore.
Dalla vena cava superiore, mantenendo una adeguata rotazione posteriore, si retrae l’introduttore, con all’interno l’ago,  gradualmente facendolo “cadere” in atrio destro appoggiato sul setto interatriale.
Durante tale manovra l’introduttore effettuerà due piccoli movimenti a scatto: il primo nel momento della discesa dalla vena cava superiore in atrio destro, e il secondo nel momento del passaggio dal setto interatriale alla fossa ovale.
Confermata l’esatta posizione mediante controllo scopico nelle proiezioni obliqua anteriore destra (OAD) , obligua  anteriore sinistra (OAS) e/o  dopo la visione ecocardiografica della fossa ovale, si procede alla puntura del setto interatriale.
Per essere sicuri che la punta dell’ago sia in atrio sinistro , si  inietterà mezzo di contrasto. Una volta certi di essere in atrio sx , sull’ago si farà scorrere  l’introduttore che si posizionerà stabilmente attraverso la fossa ovale in atrio Sx. A questo punto viene ritirato l’ago dall’introduttore e al suo posto , si introdurrà un elettrocatetere circolare mappante che raggiungerà agevolmente la cavità atriale sinistra e da qui le vene polmonari. Per il posizionamento dell’elettrocatetere ablatore si dovrà ripetere tutta la procedura fin qui descritta.


 
Fig. A                                                                                                     Fig. B                                                                       Video A

La Fig.A mostra la posizione dell'introduttore e  del dilatatore con ago leggermente ritirato all'interno dell'introduttore prima di eseguire la puntura. In LAO la curva dell'Ago/Introduttore è mostrata posteriormente e la punta è localizzata nel mezzo fra il catetere del seno coronarico e catetere pigtail (posizionato nel canale aortico). In RAO, la curva dell'introduttore/ago segue la curva del seno coronarico; dall'immagine si nota come la punta dell'introduttore/ago si trova a metà fra il catetere pigtail e la colonna vertegrale. Nel Video A è possibile osservare la procedura transettale ecoguidata.       

Utilizzando  l’elettrocatetere circolare mappante, si costruirà una mappa anatomica tridimensionale dell’atrio sinistro e delle strutture ad esso connesse (vene polmonari, auricola sinistra). Una volta conclusa la ricostruzione  tridimensionale della camera atriale si procede all’isolamento delle vene polmonari mediante l’erogazione di radiofrequenza. Da questo momento è possibile “navigare” nella camera atriale sinistra senza  l‘ausilio dei raggi X.  L’elettrocatetere utilizzato per erogare radiofrequenza deve essere possibilmente  raffreddato, ed  avere una punta di 4 mm per ridurre al minimo la formazione di trombi sulla superficie miocardica. Le lesioni in genere sono effettuate a livello antrale a circa 0.5-1 cm dall’ostio delle vene polmonari. Durante la procedura  il paziente deve essere opportunamente anticoagulato con eparina sodica, portando l’ACT a valori superiori di 300 sec.

    


Criteri Elettrofisiologici:

 
1)  Attività atriale completamente irregolare sia sulle derivazioni di superficie che sui canali atriali dei cateteri posti in  Seno Coronarico e Atrio Destro.

2) I Potenziali di far field dell'atrio sx e i potenziali di vena polmonare sono praticamente fusi fra loro.


                                                                                                      
Fig. C                                                       Video. B (ricostruzione geometria con sistema 3D)              Fig. D

Il catetere diagnostico circolare, per il mappaggio dei potenziali di vena polmonare, è posizionato nella vena polmonare superiore di destra ( Fig. C );Fig.D :All'inizio il potenziale di far field dell'atrio sx e i potenziali di vena polmonare sono praticamente fusi fra di loro e stimolando  dal CS, tali potenziali non sono distinguibili. Ciò produce potenziali sincroni in tutti i bipoli del catetere mappante circolare (da PV1/2  a PV10/1). S'inizia ablando tutti i potenziali di vena polmonare partendo da PV 1-2 fino a PV 10-1 ma considerando anche quelli frazionati sull'ostio della vena polmonare ( vedi il potenziale frazionato sul catetere ablatore Map 1/2).


      

Fig. E                                                                                                                                   Fig. F

La Fig. E mostra il confronto fra la ricostruzione dell'atrio sinistro realizzato tramite sistema di mappaggio tridimensionale  ( Immagine di sinistra )  e la Tac dell'atrio sx ( Immagine di destra). Come si può notare le due immagini sono praticamente identiche e ciò è dimostrato anche dalla sovrapposizione delle stesse (Fig.F). Questo garantisce la bontà della ricostruzione della geometria ottenuta tramite sistema di mappaggio tridimensionale

Procedura Di  Ablazione:

Step Progressivi per l'isolamento di una vena polmonare durante stimolazione dal CS (seno coronarico):

 
 Fig. G                                                                                                                                     Video. BX (ablazione 3D vena polmonare sx superiore)

Dopo 3 applicazioni di radiofrequenza (Fig. G) emerge una distinta attivazione a cascata dei potenziali di vena (PV), con il potenziale PV più precoce in PV 3/4 e PV 4/5, che corrisponde al segmento antero-inferiore della Vena Polmonare.  L'ablazione qui produce un ulteriore cambiamento della cascata dei potenziali di Vena ed una più significativa separazione fra il potenziale di vena e il potenziale di far field dell'atrio sx.


         
 Fig. H                                                                                                                                     Fig. I

La Fig. H e la Fig. I mostrano una prospettiva dell'atrio sinistro durante l'isolamento di una vena polmonare  rispettivamente attraverso il sistema di mappaggio 3D e l'immagine radioscopica. La porzione in rosso rappresenta l'auricola.

Successo Dell' Ablazione:

       
 Fig. L                                                                                                                               Video C

La Fig. L mostra il completo isolamento di una vena polmonare superiore dx (in ritmo sinusale) . I potenziali di vena (PV ) sono completamente dissociati rispetto a quelli dell'atrio sinistro (CS) . In alto a dx invece si può notare il completo isolamento delle 4 vene polmonari ottenute tramite sistemi di mappaggio 3D. I pallini bianchi (Video C) indicano le zone isolate tramite catetere ablatore.


 


Stimolazione Post-Ablazione per Garantire il Corretto Isolamento della Vena Polmonare



 
Video D

Il Video D e la Fig. M mostrano la stimolazione dal catetere del seno coronarico. Dal video si osserva che lo stimolo, che parte da CS D, cattura l'atrio sinistro ma no la vena polmonare. Ciò assicura il corretto isolamento della vena polmonare.

   
Video E

Il Video E e la Fig. N mostrano la stimolazione dal catetere situato nella vena polmonare. Dal video si osserva che lo stimolo, che parte da PV D, cattura la vena polmonare ma no l'atrio sinistro. Ciò assicura il corretto isolamento della vena polmonare.

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