Fibrillazione Atriale   

 

La Fibrillazione Atriale (FA) è l’aritmia  di più frequente riscontro nella pratica clinica. La sua prevalenza nella popolazione generale è di circa l’1%,  aumenta con l’avanzare dell’età, essendo l’età il più potente fattore predisponente alla sua comparsa, dallo 0,1% nei soggetti di età inferiore ai 55 anni, al 9% in quelli aventi età superiore agli 80 anni.  È una delle cause più frequenti di ricoveri ospedalieri, rappresentando il 3,5% dei ricoveri  per tutte le cause. La FA è associata ad un rischio aumentato di morbilità e mortalità ( da 1,5 a 2 volte nella mortalità totale e di quella cardiovascolare) dovuto ad un incremento degli eventi ischemici cerebrovascolari ed a un incremento di incidenza di scompenso cardiaco di cui ne è un potente fattore predisponente.

Dal punto di vista fisiopatologico la Fibrillazione Atriale è  caratterizzata da un'attività elettrica atriale caotica e irregolare, dovuta a circuiti funzionali multipli che generano fronti d’onda  tali da generare attivazioni atriali in rapida successione. Il risultato che ne deriva da questa condizione è che gli atri si contraggono rapidamente e irregolarmente ad una frequenza compresa tra 350 e 600 battiti al minuto, ciò determina, un’assenza del contributo atriale al riempimento ventricolare, e un’irregolarità del ritmo ventricolare, dovuto ad un blocco funzionale del nodo Atrio-Ventricolare che impedisce  agli   impulsi atriali di raggiungere i ventricoli in rapida successione. Tutto questo determina un' irregolarità sia del ritmo atriale che di quello ventricolare.



Negli ultimi anni la  gestione e il  trattamento di questa aritmia, sta suscitando un interesse sempre maggiore da parte della comunità medica. Nonostante pareri discordanti su questi due importanti aspetti,  nella pratica clinica prevale l'idea  che  l’obiettivo clinico da raggiungere è il mantenimento del ritmo sinusale , in quanto, questa condizione ha mostrato  evidenti benefici sia in termini di qualità della vita, sia  in termini di riduzione degli accidenti cerebro-vascolari e della  mortalità.

La fibrillazione atriale è un'aritmia complessa, dove molte patologie ne determinano il meccanismo d’innesco  e ne condizionano l’outcome clinico.

Le principali patologie che predispongono alla fibrillazione atriale  sono l’ipertensione arteriosa, lo scompenso cardiaco,  la cardiopatia ischemica, le patologie valvolari, le miocarditi, le patologie polmonari e le cardiopatie congenite. Tuttavia può presentarsi come aritmia idiopatica (lown fibrillation) o secondaria a patologia del sistema endocrino (diabete , ipertiroidismo, feocromocitoma), all’obesità, ad alterazioni elettrolitiche, all’abuso di alcol e/o sostanze stupefacenti, ad esiti di chirurgia cardiaca.

Sintomi :

Il corredo sintomalogico, all’esordio dell’aritmia, è diverso da paziente a paziente ed è condizionato dalla patologia di base e dalla frequenza cardiaca. Generalmente l’insorgenza di questa aritmia è quasi sempre brusca, il paziente avverte cardiopalmo,  definendolo  come un ritmo irregolare del cuore, difficoltà nella respirazione, sensazione di angoscia, in alcuni casi dolore precordiale e svenimenti. Tuttavia, l’esordio dell’aritmia, in alcuni pazienti può essere asintomatico, in quanto un coesistente patologico  difetto della conduzione atrioventricolare, blocca la maggior parte degli impulsi atriali diretti ai ventricoli generando una bassa frequenza cardiaca. Allo stesso modo, questa condizione può essere provocata da un preesistente trattamento farmacologico  con farmaci che riducono la conduzione atrio-ventricolare.

Le  linee guida internazionali hanno stabilito  cinque diverse  tipologie di Fibrillazione Atriale, che tengono conto della modalità d'insorgenza, del tempo di riconversione al  normale ritmo cardiaco, ed al trattamento farmacologico:

Fibrillazione atriale di prima diagnosi:

Fibrillazione Atriale che si  presenta per la prima volta in un paziente.

Fibrillazione atriale Parossistica:

Caratterizzata da episodi parossistici che terminano spontaneamente, generalmente entro i 7 giorni  (nella maggior parte dei casi entro le prime 24-48 ore).

Fibrillazione atriale Persistente:

Fibrillazione Atriale  di durata superiore ai 7 giorni, o di durata minore, che non s'interrompe spontaneamente e che necessita di interventi terapeutici (cardioversione elettrica o farmacologica) per la conversione in ritmo sinusale.

Fibrillazione atriale persistente di lunga durata:

La fibrillazione atriale dura da un anno o più, nel momento in cui si decide di adottare  una strategia per il controllo del ritmo.

Fibrillazione atriale permanente:

Nei casi in cui non è possibile ripristinare il normale ritmo sinusale del cuore, ne con farmaci ne con cardioversione elettrica.

Diagnosi

L’esame obiettivo,  un'attenta anamnesi, esami di laboratorio ed esami strumentali sono d'aiuto per la diagnosi e per una corretta gestione della fibrillazione atriale.

La diagnosi di fibrillazione atriale, in tutte le sue espressioni cliniche, viene fatta mediante l’esecuzione di un  esame elettrocardiografico (ecg). Talvolta, nei casi di fibrillazione atriale parossistica, l’ecg non è dirimente in quanto  normale. In tale condizione,  la registrazione per più giorni del ritmo cardiaco, mediante Holter ecg o mediante sistemi di registrazione  impiantabili, può essere di aiuto.
La maggior parte delle patologie polmonari sono causa di fibrillazione atriale. Pertanto, la prescrizione di una Radiografia del torace, per la  valutazione della condizione polmonare è indicata.

L’ ecocardiogramma è un esame utile, per valutare la funzione contrattile, per evidenziare una specifica miocardiopatia, un ingrandimento atriale, una patologia valvolare. E’ un esame indispensabile per determinare la presenza di trombi e/o fonti emboligene atriali.

Gli esami di laboratorio, nella fibrillazione atriale sono mirati essenzialmente alla ricerca di alterazioni della funzione tiroidea , alla  valutazione degli elettroliti sierici, al monitoraggio dei farmaci. In quanto , l’iper tiroidismo, squilibri elettrolitici e intossicazione farmacologica, sono causa frequente di innesco e/o mantenimento della fibrillazione atriale.

Diagnosi Elettrocardiografica:

La Fibrillazione Atriale è definita come “un'aritmia  assoluta” dove sia l’attività atriale che quella ventricolare sono irregolari. L’ elettrocardiogramma di  superficie evidenzia le seguenti caratteristiche:

1)  Attività atriale caotica, non vi sono onde P (onde F) distinte.  Le onde P (F) possono essere di ampiezza variabile, da grossolane a cosi fine da non risultare visibili durante la registrazione elettrocardiografica. Generalmente la  frequenza atriale è compresa tra 350 e 600 b/min.

2)  Attività Ventricolare  Gli Intervalli  R-R  sono assolutamente irregolari e non seguono uno schema ripetitivo. Con una frequenza compresa tra 100 e 160 b/min i complessi QRS sono stretti (QRS < 120mmsec). Con frequenze superiori, l’intervallo R-R tende a essere ritmico. In  alcuni casi il complesso QRS è largo (QRS > 120 mmsec), tale condizione  si verifica quando compare un blocco di branca funzionale o per un preesistente blocco di branca. Se è presente una frequenza inferiore a 55-60 battiti/minuto con QRS ritmici (equidistanti), bisogna sospettare un blocco Atrio Ventricolare totale con ritmo giunzionale sostitutivo. 



Nella figura sono riportati esempi di tracciati elettrocardiografici di fibrillazione atriali come descritti nel testo. Dall’alto in basso: 1) fibrillazione atriale con risposta ventricolare media normale. 2) fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare, si nota che le onde R tendono ad essere equidistanti. 3) fibrillazione atriale a bassa frequenza ventricolare che tende al blocco atrio ventricolare. Si noti il II battito che è contemporaneo ad un battito di scappamento ventricolare (fusione). 4) fibrillazione atriale in cui una condizione di alta frequenza genera un disturbo della conduzione intraventricolare, somigliante a una tachicardia ventricolare.   


Terapia:

La Terapia della Fibrillazine atriale  si avvale di tre strategie fondamentali:

1) Il ripristino e il mantenimento del ritmo sinusale
2) il controllo della frequenza ventricolare.
3) la terapia non farmacologia,
(cardioversione elettrica, ablazione trans-catetere mediante radiofrequenza)  

La scelta di una delle tre strategie terapeutiche è condizionata da molteplici fattori, i più importanti sono: l’età, la patologia sottostante, il rischio legato alla terapia farmacologica, la gravità dei sintomi. Si è dibattuto molto negli ultimi anni su quale sia la scelta terapeutica più giusta. Tuttavia , un orientamento comune in  pratica clinica è quello che la scelta terapeutica,  in ogni caso, deve tenere conto del tempo di insorgenza dell’aritmia, e dalla sintomatologia.
Aritmie che all’esordio compromettono lo stato emodinamico del paziente,  il ripristino del ritmo sinusale comporta senza dubbio dei benefici in termini di attenuazione dei sintomi, riduzione del rischio embolico, miglioramento emodinamico. Aritmie che insorgono in pazienti anziani,  con  sintomi lievi o assenti, che presentano rischi legati ai farmaci antiaritmici, la strategia del controllo della frequenza cardiaca associata alla terapia anticoaugulante (se possibile) sembra essere una ragionevole opzione terapeutica.
Più precisamente:

Controllo del ritmo:
Pazienti  fisicamente attivi, che presentano FA parossistica o persistente ( di durata  < ad un anno)   con   sintomi intollerabili, ed una debole  risposta alla terapia farmacologica. Pazienti, con  ipertrofia ventricolare sinistra significativa  ed atrio sinistro non dilatato intolleranti ai farmaci anticoaugulanti.

Controllo della frequenza: Pazienti anziani, fisicamente inattivi con fibrillazione atriale cronica , asintomatici, con marcata ipertrofia ventricolare sinistra e atrio sinistro  dilatato,che non hanno controindicazioni ai farmaci anticoaugulanti.     

I farmaci comunemente utilizzati e consigliati dalle linee guida, per il ripristino del ritmo sinusale  sono gli ”antiaritmici” della classe IA, IC, e III:  Propafenone, flecainide, amiodarone, dofetilide, procainamide, ibutilide, sotalolo.
Le raccomandazione all’uso di questi farmaci ne derivano dai risultati di numerosi studi clinici, controllati e randomizzati, che ne hanno validato la loro azione.
Il loro utilizzo nella fase acuta,  laddove non vi siano controindicazione: insufficienza cardiaca, ipertiroidismo, disturbi della conduzione intra-ventricolari, ha mostrato un  successo nel ripristino del ritmo sinusale che varia dal 31 al 90 %. Rimane  ancora incerta la loro efficacia nel lungo periodo e nella profilassi delle recidive. Tuttavia, la raccomandazione  è quella di monitorare nel tempo la terapia, per prevenire gli effetti collaterali che queste categorie di farmaci possono provocare nel tempo, e in particolar modo, l’effetto proaritmico (tachicardie ventricolari) e  il danno d’organo (rene, fegato, tiroide)
Nei pazienti in cui l’aritmia è stata stabilita essere cronica, il  controllo della frequenza ventricolare viene ottenuto con farmaci β-bloccanti, calcio antagonisti, digossina. Questi farmaci, per le loro caratteristiche  farmacologiche, rallentano la conduzione atrio-ventricolare.
 In una fase iniziale del trattamento farmacologico, è opportuno un monitoraggio  dei farmaci per stabilire se il controllo della frequenza viene ottenuto sia a riposo che durante sforzo fisico.

Ultimamente , per la profilassi a lungo termine delle recidive di fibrillazione atriale è stato studiato l’impiego di un nuovo farmaco , il dronedarone, la cui molecola è simile a quella dell’amiodarone ma senza atomi di iodio, per cui non controindicato in pazienti con patologia tiroidea.  I  risultati dei studi clinici finora condotti sul farmaco, ne limitano l’impiego solo a pazienti in buona classe funzionale, che non abbiano  avuto nel passato tossicità epatica da amiodarone.
Risultati incoraggianti, per la profilassi a lungo termine, vengono da Studi Clinici che hanno dimostrato che il trattamento con gli ACE-inibitori e/o con gli ARB svolge un ruolo importante nella riduzione delle recidive in pazienti ipertesi e con insufficienza cardiaca. 

Dosaggi Consigliati “Propafenone”:

-  Dose Iniziale :
2  mg / Kg in 5 – 10’
   
Peso 50 Kg – Fiale 1 + ½
    Peso 70 Kg – Fiale 2
    Peso 90 Kg – 2 + ½
- Mantenimento :
0,007  mg/Kg/min
    Peso 50 Kg – ml/h 75
    Peso 70 Kg – ml/h 105       1 fiale in 250 ml glucosio 5% (0,28 mg/ml)
    Peso 90 Kg – ml/h 135

Dosaggi Consigliati “Amiodarone”:

-  Dose Iniziale :
3 – 5 mg / Kg in 5 – 10’
   
Peso 50 Kg – Fiale 1 + ½
    Peso 70 Kg – Fiale 2
    Peso 90 Kg – 2 + ½
- Mantenimento :
15 mg/Kg 24h
    Peso 50 Kg – ml/h 11
    Peso 70 Kg – ml/h 16       9 fiale in 500 ml glucosio 5%
    Peso 90 Kg – ml/h 21

Dosaggi Consigliati “Sotalolo”:

-  Posologia :
1,5  mg / Kg in 10’
   
Peso 40 Kg – Fiale 1 + ½
    Peso 50 Kg – Fiale 1 + ¾
    Peso 60 Kg – Fiale 2 + ¼  
   
Peso 70 Kg – Fiale 2 + ¾
    Peso 80 Kg – Fiale 3
    Peso 90 Kg – Fiale 3 + ¼

 Purtroppo, non sempre con la terapia farmacologica  si riesce ad ottenere il ripristino del ritmo sinusale.  In questi casi,  nelle forme persistenti (fibrillazione atriale di durata maggiore a 7 giorni e non più di 12 mesi) si può prendere in considerazione il  ricorso alla cardioversione  elettrica transtoracica mediante uno shock elettrico bifasico, sincronizzato, con una energia compresa tra 100 e 200 joule. Le  percentuali di successo di questa procedura  superano il 90%, ma si riducono sensibilmente, in presenza di un ingrandimento atriale, di una patologia metabolica sottostante, di una aritmia presente da un periodo di tempo superiore a 12 mesi.Prima della procedura, i pazienti devono essere trattati con farmaci anticoaugulanti per almeno tre settimane, per ridurre al minimo il rischio trombo embolico, e/o eseguire un ecocardiogramma trans-esofageo per la ricerca di trombi e/o fonti emboligene in atrio e in auricola sinistra.
Una parte selezionata di  pazienti affetta da questa aritmia, che presenta intolleranza  alla terapia farmacologica, sintomi debilitanti, e in pazienti portatori della sindrome di WPW che presentano un rischio di aritmie ventricolari e di morte improvvisa non trascurabile, trae giovamento dall’ablazione trans-catetere con radiofrequenza. Questa procedura ha dimostrato, soprattutto nelle forme parossistiche e persistenti, una discreta percentuale di successo.


Profilassi tromboembolica

A causa dell’elevata frequenza atriale e della  conseguente alterazione dello svuotamento atriale, una quantità di sangue ristagna in atrio e può favorire la formazione di trombi. La fibrillazione atriale è associata, in assenza di terapia anticoaugulante, ad un rischio di ictus trombo embolico del 5-6%. Questa percentuale di rischio aumenta in presenza di altri fattori: l’età, l’ipertensione arteriosa, un precedente ictus, diabete, insufficienza cardiaca, dilatazione dell’atrio sx, e in presenza di malattia reumatica. Pertanto, alla terapia antiaritmica deve essere sempre associata ( laddove non ci sono controindicazione) la profilassi antitrombotica valutata sul rischio trombo-embolico/emorragico del singolo paziente.  La profilassi viene effettuata con la somministrazione di farmaci dicumarolici (Warfarin) , monitorando periodicamente  l’INR  che deve avere un valore raccomandato tra 2 e 3,5 sec.

Chiusura dell’auricola sinistra:
Trials clinici randomizzati hanno ampiamente dimostrato che la terapia anticoagulante orale è in grado di determinare una riduzione del rischio relativo di circa il 60-70% rispetto al placebo. Purtroppo, le complicanze emorragiche, in corso di terapia con warfarin non sono trascurabili. Circa il 10% dei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante orale subisce una emorragia intracranica. Gli stessi studi hanno sottolineato che un fattore non meno rilevante in grado di favorire l’accidente cerebrovascolare, è la cattiva  compliance, da parta dei pazienti alla terapia anticoaugulante. Spesso, la terapia anticoagulante orale è mal tollerata, il paziente è costretto a diete particolari, a  frequenti controlli ematochimici, ad evitare l’assunzione di alcuni farmaci che interferiscono con i dicumarolici (es antinfiammatori). La conseguenza che ne deriva è che, i dati riportati in letteratura evidenziano che solo il 50% - 60% dei pazienti trattati ha un  INR compreso tra 2 e 3sec.
Studi autoptici hanno dimostrato che l’auricola atriale sinistra è la fonte emboligena principale nei pazienti con fibrillazione atriale non reumatica (oltre il 90% dei casi). Per questo, e per quanto detto, ultimamente sono stati sviluppati sistemi percutanei di chiusura dell’auricola di sinistra mediante  device con forme simili a cestelli, impiantati subito dopo l’apertura posteriore dell’auricola sinistra, come a mimare una amputazione chirurgica.



I risultati ottenuti dai pochi  studi clinici su questa nuova terapia sono incoraggianti. Recentemente è stato pubblicato un  trial randomizzato che confrontava  un sistema di occlusione dell’auricola  sinistra con la terapia anticoagulante orale: il PROTECT-AF. Lo studio, ha arruolato 707 pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, parossistica, persistente e/o cronica di età superiore a 78 anni, con un score  CHADS2 superiore ad uno, senza controindicazioni alla terapia anticoagulante orale, con uno schema di randomizzazione 2:1.
Il successo all’impianto è stato dell’88% dei casi, l’86% dei pazienti  a 45 giorni dall’impianto ha sospeso  la terapia anticoagulante orale. Nei restanti casi la terapia è stata proseguita per altri motivi clinici  (trombosi venosa profonda, volontà del paziente o del medico curante).
Al  follow up (media 18 mesi), il gruppo trattato ha presentato una incidenza di eventi pari a 3%/anno, mentre il gruppo di controllo ha presentato una incidenza pari a 4,9%/anno.
Nel corso del follow up nessun paziente portatore del device ha subito uno stroke emorragico, al contrario, nel gruppo trattato con Warfarin il 2,5% dei pazienti ha subito un evento emorragico.  Gli Autori concludono che l’utilizzo di sistemi di occlusione dell’auricola sx, dimostra pari efficaci rispetto alla cronica terapia con warfarin. Tecnicamente, la procedura  prevede un approccio percutaneo, attraverso la vena femorale e sotto controllo radioscopico, si introducono, l’ago Brockenbrought  per effettuare la puntura tran settale, e successivamente dei particolari delivery, che servono a facilitare il raggiungimento dell’auricola sinistra e successivamente il posizionamento e l’ancoraggio del device. Durante la procedura, l’ecoardiografia trans esofagea è una guida indispensabile sia per il posizionamento, sia per le misure dell’ostio auricolare che determineranno la scelta del device. Il paziente  durante la procedura deve essere  opportunamente anticoaugulato con eparina sodica. Dopo i normali controlli (radiologico ed ecografico) il paziente viene dimesso III giornata  in terapia antiaggregante (ASA + Ticlopidina o Plavix da proseguire per 6 mesi) ed Eparina a basso peso molecolare da proseguire per circa 3 settimane. A tutt’oggi, le indicazione a questa nuova terapia non sono certe. Le evidenze scientifiche suggeriscono che la terapia va consigliata a pazienti ultasettantenni, che presentano alto rischio emorragico e bassa compliance alla terapia anticoaugulante



Prevenzione dei fattori di rischio

Data l’elevata prevalenza di FA nella popolazione generale ( 1-9%) e i rischi ad essa associati, si sta dando  molta importanza alla prevenzione primaria della FA. Un  trattamento precoce della patologia sottostante: ipertensione arteriosa malattie della tiroide, insufficienza cardiaca diabete, patologia valvolari, associato alla modifica dei cosi detti fattori di rischio modificabili: obesità alcool fumo, droghe, rallenta l’evoluzione patologica del substrato che conduce a FA,  si riducono le recidive, le ospedalizzazioni, l’ictus cerebrale e la mortalità.

Attività Sportiva:

Se non è documentata una cardiopatia sottostante, sono assenti sintomi maggiori ed è escluso un rapporto causa-effetto con l'attività fisica, non esistono particolari limitazioni alla pratica sportiva. Esiste un'unica precauzione, riguardante i pazienti in terapia anticoagulante orale, ai quali devono essere sconsigliate le attività a rischio traumatico .
L’idoneità può essere concessa:

In assenza di cardiopatia quando:

-          il soggetto non pratichi sport a rischio intrinseco;

-          sia stata individuata e rimossa un’eventuale causa scatenante (ipertiroidismo, alcool, farmaci e sostanze illecite ecc.);

-          non vi sia rapporto di causa-effetto tra attività sportiva ed aritmia;

-          l’attacco aritmico non sia molto frequente, non induca sintomi soggettivi significativi (vertigini, presincope, sincope, ecc.), comporti una frequenza cardiaca non elevata ed una durata spontanea limitata;

-          non sia dimostrabile una malattia del nodo del seno;

-          non siano dimostrabili vie anomale di conduzione A-V percorribili in senso anterogrado (in caso contrario si rimanda al WPW);

-          il soggetto non sia in trattamento anticoagulante, se pratica sport a rischio di traumi.In presenza di cardiopatia, quando si verifichino le stesse condizioni elencate, l’idoneità è subordinata alla cardiopatia di base.

L’idoneità va negata nei rimanenti casi:

-      Nei casi di Fibrillazione atriale pemanente l’idoneità può essere concessa, limitatamente ad attività sportive del gruppo B2 e non agonistiche del gruppo A, qualora: sia esclusa una cardiopatia organica;

-          l’aritmia non induca sintomi di rilievo;

-          la frequenza cardiaca, valutata in corso di TE e test di Holter non superi la frequenza cardiaca massimale per l’età e non si osservino bradicardie importanti (FC <40/min e/o pause >3 sec) e/o aritmie ventricolari bradicardia-dipendenti;

-          lo sport praticato non predisponga a traum, se il soggetto è in trattamento anticoagulante






Ablazione         Linee Guida FA         

News

Ablazione        Farmaci Antiaritmici

Linee Guida FA        

Depolarizzazione Elettrica del Cuore durante la Fibrillazione Atriale


Scompenso Cardiaco e Aritmie