Resincronizzazione Cardiaca

Nonostante la terapia ottimizzata, una percentuale non trascurabile di pazienti continua ad avere i sintomi della malattia: astenia, dispnea ed edemi. Una parte selezionata di questi pazienti, che presenta bassa frazione di eiezione (< 35%) un elettrocardiogramma come da blocco di branca sinistro (QRS>120 msec)  potrebbe giovarsi della terapia di re-sincronizzazione cardiaca (CRT), mediante impianto di stimolatori bi ventricolari. Questa nuova terapia ha dimostrato di migliorare la condizione clinica , la qualità della vita, di ridurre la mortalità, le ospedalizzazione in più del 65% di pazienti trattati.



Il concetto su cui si basa la terapia di resincronizzazione è quello di correggere o annullare i ritardi di attivazione tra le pareti del cuore, che creano dissinergie della contrattilità con conseguente riduzione della forza contrattile. Normalmente lo stimolo elettrico che attiva il tessuto miocardico per dare luogo alla contrazione cardiaca, origina  dal NSA e arriva ai ventricoli per diffondersi attraverso  fibre preferenziali al tessuto muscolare miocardico ventricolare . Durante  questo percorso, le regioni ventricolari  vengono attivate con un tempo  e una  sequenza costante. La regione che per prima viene attivata è la regione medio settale, di seguito,  il ventricolo destro, l’ apice (Dx e Sx) la  parete anteriore V.Sx, la parete laterale e per ultima la parete postero basale e la regione infundibolare Dx.



Anomalie strutturali  in una di queste regioni fa si che lo stimolo devii il  suo percorso   alterando la normale  sequenza di attivazione ( es. si attivano in anticipo regioni che dovrebbero essere  attivate dopo) come nel caso di cicatrici infartuali. Tuttavia, lo stimolo può subire un marcato patologico rallentamento dovuto a blocchi della conduzione nelle branche del fascio di His, o  alla  presenza eccessiva di fibrosi come nel caso delle cardiomiopatie idiopatiche. Il risultato che ne deriva è  una contrazione scoordinata delle pareti cardiache dovuto a un eccessivo ritardo della diffusione dello stimolo.



La geniale intuizione , in tali pazienti, dell’ impianto di due elettrocateteri, uno posizionato nel ventricolo destro, preferibilmente nella regione medio settale, e uno posizionato nel ventricolo sinistro attraverso il seno coronarico nelle regioni  di massimo ritardo, che  stimolassero
contemporaneamente, cercando di ristabilire o migliorare la normale sequenza di contrazione attraverso l’annullamento o la riduzione del ritardo intra ventricolare ,  ha determinato una radicale svolta nella terapia dello scompenso cardiaco.

Circa il 70-80 % dei pazienti selezionati e sottoposti a CRT  si giova di questa terapia. L’effetto immediato che si riscontra nei pazienti responders è quello che a breve e a lungo termine  il cuore recupera la propria funzione contrattile, aumentando la frazione di eiezione, giovandosi di un vero e proprio processo di rimodellamento inverso del ventricolo sinistro.

Due grossi Studi Randomizzati (COMPANION e CARE-HF) hanno mostrato l’efficacia della Terapia di Resincronizzazione nei pazienti affetti da scompenso medio/severo (Classe NYHA III-IV) , QRS 120 ms  e Frazione d’Eiezione depressa (FE25%) rispetto alla sola terapia Farmacologica. In entrambi gli studi, tra endpoint primari e secondari, sono state analizzate la riduzione di mortalità per tutte le cause, le ospedalizzazioni per tutte le cause e le ospedalizzazioni per scompenso.

I  risultati hanno dimostrato  che la terapia di re sincronizzazione, con o senza back-up di defibrillazione, riduce significativamente il rischio di mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco e terapia farmacologica ottimizzata, migliorandone per altro la qualità di vita.
In seguito, con il MADIT-CRT ci si è posti un obiettivo ancora più ambizioso, ovvero la ricerca dell’efficacia della terapia di resincronizzazione non solo nel trattare lo scompenso cardiaco, ma anche nel prevenire tale condizione. In questo studio infatti sono stati arruolati pazienti con scompenso cardiaco lieve/moderato (classe NYHA I-II), terapia farmacologica ottimizzata ,QRS ≥130 ms e FE≤35%. Nello studio sono stati confrontati pazienti con il solo defibrillatore (indicazione di classe IA per la tipologia di pazienti arruolati) rispetto a quelli con defibrillatore con funzione di resincronizzazione. Si è evinto che nei pazienti con FE repressa, QRS largo e terapia farmacologica ottimizzata, la CRT previene l’evoluzione dello scompenso cardiaco.

In seguito a tali studi le Società Americane ed Europee di cardiologia hanno definito indicazione di classe IA per l’impianto di Defibrillatore Biventricolare nei pazienti con FE≤35%, Terapia farmacologica ottimizzata e QRS largo.

Tecnicamente, l’impianto di un  dispositivo biventricolare, (pacemaker o defibrillatore), prevede, rispetto all’impianto di un ICD dicamerale, l’introduzione di un ulteriore  elettrocatetere  posizionato nelle regioni del cuore sinistro attraverso il seno coronarico.

Nello specifico
, si introduce un elettrocatetere in atrio dx,  generalmente attraverso  la puntura della vena succlavia di sinistra, e si  di incanula    con l’ausilio di elettrocateteri pr elettrofisiologia, e  particolari delivery  il seno coronarico. Una volta posizionato  il delivery cavo nel seno coronarico,  si è effettua un venogramma con mezzo di contrasto per valutare l’anatomia venosa del cuore  e individuare i vasi dove meglio posizionare elettrocatetere . Successivamente, all’interno del delivery viene fatto avanzare un filo guida ( guida per  angioplastica) su cui scorre  l’elettrocatetere (cavo) per raggiungere la posizione target precedentemente stabilita.  La difficoltà di tale procedura risiede  nel fatto che il posizionamento del catetere è soggetto a  difficoltà di tipo anatomico, poiché i vasi di interesse possono essere talvolta tortuosi, piccoli, non raggiungibili  o raramente assenti, e difficoltà di tipo elettrico, in quanto in alcuni casi non si riesce ad ottenere una buona soglia di stimolazione nella posizione stabilita. Tuttavia, grazie allo sviluppo di nuovi sistemi di canulamento del seno coronarico, e di elettrocateteri sempre più  performanti, le percentuali di successo di questa procedura sono sensibilmente migliorate.





Trattamento         Scompenso

Trattamento


Scompenso

Eco di un Cuore Scompensato 



Posizionamento Catetere Sx in un Impianto Biventricolare




Eco di un Cuore Normale


 
Posizionamento Cateteri
in un Impianto Biventricolare

Scompenso Cardiaco e Aritmie