Defibrillatore                                                

 

E’ stato calcolato ogni anno che negli Stati Uniti avvengono 300.000 decessi per Morte Cardiaca Improvvisa. In più dell’80 % dei casi la morte improvvisa è causata dall’esordio improvviso di una tachicardia ventricolare (TV) che degenera in fibrillazione ventricolare (FV). Poiché la cessazione spontanea della FV è estremamente rara, il solo importante fattore di sopravvivenza è il tempo che intercorre tra l’insorgenza dell’aritmia e il primo tentativo di defibrillazione. In Italia la morte improvvisa dovuta ad arresto cardiaco colpisce circa 1 persona ogni 1000 abitanti per anno.
Il cardiodefibrillatore impiantabile automatico (AICD) è stato ideato per permettere l’intervento terapeutico in soggetti non ospedalizzati con un elevato rischio di morte cardiaca improvvisa legato all’insorgenza di aritmie ventricolari. L’AICD eroga una scarica elettrica interna entro 10-15 secondi dall’inizio dell’aritmia – un intervallo durante il quale la probabilità di cardioversione elettrica tende al 100%. Nel tempo numerosi studi hanno dimostrato che l’impianto di ICD , in una selezionata classe di pazienti risultaessere una terapia di sicura ed efficacia nel prevenire la morte cardiaca improvvisa.
I pazienti candidati all’impianto di defibrillatore automatico si suddividono in due grossi gruppi che si differenziano per la loro storia aritmica.

Prevenzione Secondaria
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Si parla di indicazione all’impianto di AICD in prevenzione Secondaria quando i pazienti hanno una storia di episodi aritmici come le Tachicardie ventricolari veloci mal tollerate o la fibrillazione ventricolare  e che sono stati resuscitati tramite l’intervento con un defibrillatore esterno. Tre grandi studi prospettici sugli AICD (AVID, CIDS E CASH) hanno messo a confronto la terapia con defibrillatore impiantabile con la terapia con farmaci antiaritmici nei pazienti a rischio di morte improvvisa per eventi aritmici.
I risultati hanno dimostrato che l’impianto di AICD riduce il rischio di mortalità in modo statisticamente significativo. A seguito di questi studi clinici, oggi l’impianto di ICD è diventata la terapia di prima scelta nei pazienti sopravvissuti ad eventi aritmici, essendo indicata in classe IA.

Prevenzione Primaria:

Definita l’efficacia dell’impianto di AICD in prevenzione secondaria, sono stati effettuati degli studi per individuare i pazienti con maggior rischio di morte cardiaca improvvisa, anche senza aver mai avuto eventi aritmici. Il MADIT e il MADIT II sono stati i primi studi randomizzati a confrontare l’efficacia della terapia con Defibrillatore impiantabile con la terapia farmacologica convenzionale, nei pazienti ischemici con bassa frazione d’eiezione( ≤ 35%).In seguito con lo studio SCDHeFT sono stati osservati tutti i pazienti con FE (Frazione d’Eiezione) repressa e terapia farmacologica ottimizzata. Anche da questi studi si è evinto che il defibrillatore impiantabile riduce in maniera statisticamente significativa l’evento di morte cardiaca improvvisa, come accadeva nei pazienti con pregressa storia aritmica. Nel tempo sono stati anche analizzati dei dati a lungo termine della terapia con defibrillatore in prevenzione primaria. In particolare dal “LONG TERM MADIT II” si è ottenuto che a 8 anni si ha una vita salvata ogni 6 pazienti che ricevono un ICD, con una riduzione relativa del rischio di morte del 37 % nei pazienti dispositivo impiantato.
Grazie a questi grossi studi randomizzati le Società Americane ed Europee di Cardiologia hanno redatto delle Linee Guida per selezionati gruppi di pazienti che hanno un’indicazione di Classe IA all’impianto di defibrillatore automatico in prevenzione primaria.
Oltre ai pazienti selezionati in prevenzione primaria o secondaria esistono delle altre classi di pazienti con un cuore strutturalmente sano o con frazione d’eiezione conservata che però possono essere ad elevato rischio di morte cardiaca improvvisa.
Un esempio possono essere i pazienti con sindrome di Brugada, QT lungo, QT corto, con Cardiopatia Ipertrofica Ostruttiva, Displasia Artimogena del Ventricolo Destro ed altre cardiopatie congenite o elettriche che devono essere valutate opportunamente da un competente aritmologo.

Cos'è un defibrillatore impiantabile?

L’AICD è un dispositivo elettronico simile ad un pacemaker (mantiene tutte le sue funzioni principali) con la possibilità in più di erogare delle terapie di shock nel caso di eventi aritmici pericolosi per la vita del paziente.
Rispetto ad un normale pacemaker, i defibrillatori hanno degli algoritmi più raffinati per poter individuare e riconoscere degli eventi di tachicardie o fibrillazioni ventricolari, discriminandoli rispetto all’insorgenza di eventi sopraventricolari sempre ad alta frequenza cardiaca, ma non pericolosi per la vita.
Rispetto ad un pacemaker l’AICD ha nella propria batteria anche dei condensatori per accumulare l’energia necessaria ad erogare uno shock e viene impiantato con un particolare elettrocatetereventricolare che ha le stesse caratteristiche di quello da pacemaker (bipolo di pacing/sensing), ma con in aggiunta lungo il suo corpo degli avvolgimenti metallici, detti coil di defibrillazione, che permettono l’erogazione della scarica.
Il campo elettrico generato con una scarica avviene tramite il vettore di shock costituito dalla cassa del defibrillatore e dai coil che possono essere uno o due.
I defibrillatori impiantabili si distinguono in monocamerali, bicamerali e biventricolari.

L’impianto di un defibrillatore mono/bicamerale è simile a quello di un pacemaker.

Gli elettrocateteri possono essere 1 o 2 a seconda del tipo di intervento e di patologia cui è soggetto il paziente e che determina anche la tipologia di defibrillatore da impiantare.

Come viene fatto l’impianto?

La procedura si svolge in anestesia locale e prevede la preparazione di una tasca (sottocutanea o sottomuscolare)in cui viene successivamente alloggiato il dispositivo dopo essere stato collegato agli elettrocateteri. Questi ultimi vengono posizionati in siti ben definiti del cuore, tipicamente in auricola dell’atrio destro e in apice o setto del ventricolo destro. Tali elettrocateteri sono posizionati per via endocavitaria attraverso un accesso venoso ottenuto tramite l’isolamento della vena cefalica o tramite la puntura della vena succlavia. Più raramente in casi molto particolari tale accesso viene ricercato attraverso la vena giugulare.
Rispetto ad un pacemaker vengono fatte delle misure di controllo più accurate per essere sicuri che il dispositivo sia in grado di “ascoltare” bene l’attività intrinseca del cuore e di riconoscere eventuali aritmie maligne.

La fase di posizionamento degli elettrocateteri  avviene sotto la guida di un apparecchio di scopia che consente all’operatore di manovrarli accuratamente attraverso i raggi X.Nel posizionamento del catetere da defibrillazione si pone grande attenzione affinché il coil distale sia ben all’interno del ventricolo destro, mentre quello prossimale, se presente, deve essere collocato tra l’atrio e la vena cava superiore.
Una volta sicuri di aver selezionato i siti ricercati,gli elettrocateteri vengono fissati con dei punti di seta e vengono successivamente collegati al dispositivo che a sua volta viene alloggiato nella tasca precedentemente preparata.

In alcuni casi, tipicamente negli impianti in prevenzione secondaria, al termine della procedura si effettua un test di induzione di fibrillazione ventricolare. Durante tale test il paziente viene sedato completamente, e successivamente viene indotta artificialmente una fibrillazione ventricolare che viene riconosciuta in automatico dal dispositivo e trattata con uno shock ad un’energia definita prima del test.


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